От 24.05.2016 № 1750 (в ред. от 25.05.2020 № 1234)

Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача социальной карты»

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением главы администрации Верхнесалдинского городского округа от 19.08.2011 № 896 «О разработке и утверждении административных регламентов исполнения муниципальных функций и административных регламентов предоставления муниципальных услуг», руководствуясь Уставом Верхнесалдинского городского округа,
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утвердить   Административный   регламент   предоставления муниципальной услуги «Выдача социальной карты» (прилагается).
2. Настоящее постановление опубликовать в официальном печатном издании «Салдинская газета» и разместить на официальном сайте Верхнесалдинского городского округа http://v-salda.ru.
3.  Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации по управлению социальной сферой Е.С. Вербах.

Глава Верхнесалдинского городского округа                                   М.В. Савченко

УТВЕРЖДЕН
постановлением администрации Верхнесалдинского городского округа от _____________ №________________
«Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги «Выдача социальной карты»

Административный регламент
предоставления муниципальной услуги «Выдача социальной карты»

Раздел 1. Общие положения
Предмет регулирования административного регламента

1.1	Административный регламент предоставления муниципальной услуги «Выдача социальной карты» (далее – Административный регламент) определяет порядок и стандарт предоставления муниципальной услуги, состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий) при осуществлении муниципальной услуги по выдаче гражданам отдельных категорий персональных карт «Социальная карта». 
Административный регламент разработан в целях повышения качества предоставления муниципальной услуги, создания комфортных условий для получателей муниципальной услуги.

Круг заявителей

1.2.	 Заявителем муниципальной услуги являются граждане, отнесенные к категории нуждающихся в социальной поддержке (многодетные семьи, опекунские семьи, приемные семьи, семьи, имеющие детей-инвалидов) проживающие, зарегистрированные на территории Верхнесалдинского городского округа. 

Требования к порядку информирования о предоставлении 
муниципальной услуги

1.3. Информация о месте нахождения, графиках (режиме) работы, номерах контактных телефонов, адресах электронной почты и официальных сайтов администрации Верхнесалдинского городского округа, информация о порядке предоставления муниципальной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления муниципальной услуги, размещена в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее – Единый портал) по адресу http://www.gosuslugi.ru, на официальном сайте Верхнесалдинского городского округа http://v-salda.ru и информационных стендах в здании администрации Верхнесалдинского городского округа, на официальном сайте многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (http://mfc66.ru), а также предоставляется непосредственно начальником отдела по социальной сфере и культуре при личном приеме, а также по телефону.
1.4. Начальник отдела по социальной сфере и культуре обеспечивает размещение и актуализацию справочной информации на официальном сайте Верхнесалдинского городского округа в сети «Интернет» по адресу: http://v-salda.ru и на Едином портале http://www.gosuslugi.ru.

Раздел 2. Стандарт предоставления муниципальной услуги
Наименование муниципальной услуги

2.1. Муниципальная услуга, предоставление которой регулируется настоящим Административным регламентом, именуется «Выдача социальной карты».
2.2. Муниципальная  услуга  предоставляется  администрацией Верхнесалдинского городского округа.
2.3.  Получение  муниципальной  услуги  в  МФЦ  осуществляется  в порядке, предусмотренном соглашением о взаимодействии, заключенным между администрацией Верхнесалдинского городского округа и ГБУ СО «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг». 

Описание результатов предоставления муниципальной услуги

2.4.	Конечным  результатом  предоставления  муниципальной  услуги является выдача социальной карты.
Заявителю может быть отказано в выдаче социальной карты по основаниям, указанным в пункте 2.9 настоящего Административного регламента.
Оснований для приостановления предоставления муниципальной услуги не предусмотрено.
2.5. Срок предоставления муниципальной услуги не должен превышать 30 рабочих дней со дня получения заявления и документов (сведений), необходимых для принятия решения о выдаче социальной карты.
2.6. В случае представления заявления через МФЦ, срок предоставления муниципальной услуги исчисляется со дня передачи МФЦ заявления и документов, указанных в пункте 2.8 настоящего Регламента, в администрацию Верхнесалдинского городского округа в срок, не превышающий 3 календарных дня с момента получения запроса.
Перечень нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением муниципальной услуги

2.7. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление муниципальной услуги, с указанием их реквизитов и источников официального опубликования размещен на официальном сайте Верхнесалдинского городского округа в сети «Интернет» по адресу: 
http://v-salda.ru и на Едином портале http://www.gosuslugi.ru.
Начальник отдела по социальной сфере и культуре обеспечивает размещение и актуализацию перечня нормативных правовых актов на официальном сайте Верхнесалдинского городского округа в сети «Интернет» по адресу: http://v-salda.ru и на Едином портале http://www.gosuslugi.ru.

Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления,
муниципальной услуги, порядок их предоставления

2.8. Перечень  документов,  необходимых  для  предоставления муниципальной услуги администрацией городского округа:
1) заявление (по форме, согласно приложению к настоящему Административному регламенту);
2) документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя); 
3)     для многодетной семьи – удостоверение многодетной семьи;
4) для семей с детьми-инвалидами – справка об установлении инвалидности, выданная федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, в случае отсутствия соответствующих сведений в федеральной государственной информационной системе «Федеральный реестр инвалидов» (ФГИС ФРИ);
5)  для опекунских и приемных семей – до 2008 года постановление главы муниципального образования Верхнесалдинский район (постановление главы Верхнесалдинского городского округа), с 2008 года приказ начальника Управления социальной политики по Верхнесалдинскому району о назначении опекуном или попечителем граждан в отношении несовершеннолетних.
Все документы предъявляются заявителем в подлиннике. 
Запрещено требовать от заявителя предоставления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением муниципальной услуги.
Документы, необходимые в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления муниципальной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления, которые заявитель вправе предоставить, законодательством Российской Федерации не предусмотрены.
Заявитель вправе предоставить начальнику отдела по социальной сфере и культуре или при обращении в МФЦ дополнительную информацию в печатной, электронной или в рукописной форме, контактные телефоны и иную информацию, необходимую для получения муниципальной услуги.

2.9. Основаниями для отказа в приеме документов являются:
1) непредставление заявителем документов из числа указанных в пункте 2.8 настоящего Административного регламента;
2)   предоставление документов, текст которых не поддается прочтению;
3) представление заявителем документов, удостоверяющих личность, срок действия которых на дату их представления истек;
4) отсутствие у лица, представившего документы, полномочий на получение услуги.
2.10. Основаниями для отказа в предоставлении муниципальной услуги являются:
1) отсутствие у заявителя регистрации по месту жительства (пребывания) на территории Верхнесалдинского городского округа; 
2) несоответствие статуса заявителя категориям, перечисленным в пункте 1.2 настоящего Административного регламента.
2.11. Основания  для  приостановления  муниципальной  услуги отсутствуют.
2.12. Получение  услуг,  которые  являются  необходимыми  и обязательными для получения муниципальной услуги, не требуется.
2.13.  Предоставление муниципальной услуги осуществляется бесплатно.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении муниципальной услуги (заключения) и при получении результата предоставления муниципальной услуги

2.14. Максимальный срок ожидания заявителя в очереди при подаче заявления о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата муниципальной услуги не может превышать 15 минут.

Требования к помещениям, в которых предоставляется 
муниципальная услуга

2.15. Прием заявлений осуществляется в специально отведенном для этих целей помещении учреждения, обеспечивающем комфортные условия для заявителей и оптимальные условия для работы начальника отдела по социальной сфере и культуре:
1) помещение, в котором осуществляется предоставление муниципальной услуги, имеет стенд, на котором размещается информация о предоставлении услуги;
2) рабочее место начальника отдела по социальной сфере и культуре, осуществляющего муниципальную услугу, оборудуется персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных и печатающим устройствам.

     Требования к обеспечению условий доступа для инвалидов

2.16. В целях организации беспрепятственного доступа к объекту (зданию, помещению), в котором предоставляется муниципальная услуга, а также беспрепятственного пользования транспортом, средствами связи и информации, органы местного самоуправления обеспечивают возможность самостоятельного передвижения на территории, на которой расположены объекты (здания, помещения), в которых предоставляются услуги, а также входа в такие объекты и выхода из них, посадки в транспортное средство и высадки из него, в том числе с использованием кресла-коляски.
2.17. Место ожидания и приема граждан должны соответствовать следующим требованиям:
1) удобство доступа, в том числе гражданам с ограниченными физическими возможностями;
2) визуальная, текстовая и мультимедийная информация о порядке предоставления муниципальных услуг размещается на информационном стенде в помещении для ожидания и приема граждан (устанавливаются в удобном для граждан месте), а также на сайте городского округа.
Оформление визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления муниципальных услуг должно соответствовать оптимальному зрительному и слуховому восприятию этой информации гражданами.
Вход и передвижение по помещениям, в которых проводится прием граждан, не должны создавать затруднений для лиц с ограниченными возможностями, в том числе обеспечить доступность для инвалидов в соответствии с законодательством Российской Федерации о социальной защите инвалидов.
 
Показатели доступности и качества муниципальной услуги

2.18. Показателями доступности муниципальной услуги являются:
1) информированность заявителя о предоставлении муниципальной услуги (содержание, порядок и условия ее получения);
2) комфортность  ожидания  муниципальной  услуги  (санитарно-гигиенические условия помещения (освещенность, просторность, отопление, эстетическое оформление);
3)   комфортность получения муниципальной услуги; 
4)   бесплатное получение муниципальной услуги;
5) транспортная  и  пешеходная  доступность  к  учреждениям, оказывающим муниципальную услугу;
6) удобный для заявителей режим работы учреждений, оказывающих муниципальную услугу.
2.19. Показателями качества муниципальной услуги являются:
1) оперативность предоставления муниципальной услуги (соответствие стандарту времени, затраченного на подготовку необходимых документов, ожидание предоставления муниципальной услуги, непосредственное получение муниципальной услуги);
2)   точность обработки данных, правильность оформления документов;
3) компетентность начальника отдела по социальной сфере и культуре, осуществляющего предоставление муниципальной услуги;
4)   возможность получения муниципальной услуги через МФЦ.

Раздел 3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, 
в том числе особенности выполнения административных процедур в электронном виде

3.1. Предоставление  муниципальной  услуги  включает  в  себя последовательность следующих административных процедур:
1) прием документов о предоставлении муниципальной услуги;
2) формирование необходимого пакета документов и принятие решения о выдаче (об отказе в выдаче) социальной карты;
3) подготовка и выдача социальной карты.
3.3. Основанием  для  начала  предоставления  муниципальной  услуги является обращение заявителя к начальнику отдела по социальной сфере и культуре, ответственного за предоставление муниципальной услуги.
Начальник отдела по социальной сфере и культуре осуществляет следующие административные действия:
1) устанавливают предмет обращения и личность заявителя, в том числе проверяют документ, удостоверяющий личность или документ, подтверждающий полномочия, в случае, если обращается представитель физического лица;
2) проверяют соответствие представленных документов, удостоверяясь, что тексты документов написаны разборчиво, фамилии, имена и отчества написаны полностью, в документах нет подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений, документы не имеют серьезных повреждений, наличие которых не позволяет однозначно истолковать их содержание. При необходимости делают копии документов, подлинники возвращают заявителю;
3)  информируют заявителя о правилах пользования социальной карты.
3.4. При обращении заявителя через МФЦ, работник МФЦ устанавливает предмет обращения, личность заявителя, в том числе проверяет представленные документы. МФЦ принимает документы и выдает заявителю один экземпляр «Запроса заявителя на организацию предоставления муниципальных услуг» с указанием перечня принятых документов и даты приема в МФЦ.
Принятый запрос регистрируется в МФЦ в день поступления путем проставления штампа с регистрационным номером МФЦ. Рядом с оттиском штампа также указывается дата приема и личная подпись оператора, принявшего запрос. 
МФЦ проверяет соответствие копий представляемых документов (за исключением нотариально заверенных) их оригиналам, что подтверждается проставлением на копии документа прямоугольного штампа. 
Передача принятых от заявителя заявления и приложенных к нему документов осуществляется путем доставки пакета документов курьером МФЦ в администрацию Верхнесалдинского городского округа. Начальник отдела по социальной сфере и культуре администрации Верхнесалдинского городского округа, оказывающий муниципальную услугу, обеспечивает прием курьера МФЦ вне очереди.

Формирование необходимого пакета документов и принятие решения о выдаче (об отказе в выдаче) социальной карты

3.5. Основанием  для  начала  административной  процедуры «Формирование необходимого пакета документов и принятие решения о выдаче (об отказе в выдаче) социальной карты» является регистрация заявления.
Для принятия решения о выдаче (об отказе в выдаче) социальной карты заявителю, имеющего ребенка-инвалида, начальником отдела по социальной сфере и культуре осуществляется запрос сведений в федеральную государственную информационную систему «Федеральный реестр инвалидов» (ФГИС ФРИ) для подтверждения установленной инвалидности.
На основании представленных документов начальник отдела по социальной сфере и культуре, ответственный за предоставление муниципальной услуги, принимает решение о выдаче или об отказе в выдаче социальной карты.
3.6. В случае принятия решения о выдаче социальной карты начальник отдела по социальной сфере и культуре, ответственный за предоставление муниципальной услуги, в течение двух рабочих дней уведомляет заявителя по телефону о дате выдачи социальной карты.
В случае принятия решения об отказе в выдаче социальной карты начальник отдела по социальной сфере и культуре, ответственный за предоставление муниципальной услуги, уведомляет заявителя по телефону об отказе в предоставлении муниципальной услуги в течение двух рабочих дней со дня принятия решения.
Продолжительность административной процедуры не должна превышать десяти рабочих дней.

Подготовка и выдача социальной карты

3.7. Основанием для начала административной процедуры «Подготовка и выдача социальной карты» является принятие решения о выдаче социальной карты.
3.8. Подготовка  социальной  карты  осуществляется  в  течение пятнадцати рабочих дней.
Социальная карта выдается при личном обращении заявителя с предъявлением документов, удостоверяющих его личность.
Начальник отдела по социальной сфере и культуре, ответственный за предоставление муниципальной услуги, выполняет следующие действия:
сообщает заявителю с использованием телефонной связи о готовности социальной карты и необходимости ее получения;
проверяет документы, удостоверяющие личность заявителя;
вносит сведения о выдаче социальной карты в журнал выдачи социальных карт;
выдает заявителю под роспись в журнале выдачи социальных карт социальную карту;
выдает заявителю перечень объектов потребительского рынка для использования социальной карты.
3.9. Продолжительность административной процедуры не должна превышать 19 рабочих дней со дня принятия решения о выдаче социальной карты.
В случае обращения заявителя в МФЦ, получение результата муниципальной услуги осуществляется заявителем в МФЦ. В данном случае начальник отдела по социальной сфере и культуре администрации Верхнесалдинского городского округа обеспечивает передачу в МФЦ результата предоставления муниципальной услуги. 

Раздел 4. Порядок и формы контроля за предоставлением
 муниципальной услуги

4.1.	Текущий контроль за надлежащим исполнением начальником отдела по социальной сфере и культуре служебных обязанностей при предоставлении муниципальной услуги, предусмотренной настоящим Административным регламентом (далее – текущий контроль), осуществляется заместителем главы администрации по управлению социальной сферой. 
4.2.	Текущий контроль за соблюдением специалистами МФЦ последовательности действий, определенных административными процедурами, осуществляется руководителем МФЦ.
4.3.	Контроль порядка и условий организации предоставления муниципальной услуги осуществляется посредством предоставления МФЦ администрации Верхнесалдинского городского округа сводной отчетности о деятельности МФЦ.
4.4.	В случае выявления нарушений МФЦ требований предоставления муниципальной услуги администрация Верхнесалдинского городского округа устанавливает сроки устранения нарушений и направляет соответствующее уведомление в МФЦ.
Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок исполнения специалистами положений настоящего Административного регламента.
4.5.	Периодичность осуществления текущего контроля устанавливается заместителем главы администрации по управлению социальной сферой. 
4.6.	Проведение проверок может носить плановый характер либо внеплановый характер (в связи с обращением заявителя).
4.7.	При осуществлении мероприятий по контролю могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением муниципальной услуги, предусмотренной настоящим Административным регламентом (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки).
4.8.	Результаты проверки оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.
4.9.	Начальник отдела по социальной сфере и культуре (должностное лицо), оказывающий муниципальную услугу, несет ответственность за принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги решения и (или) действия (бездействия) в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Раздел 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица, органа, предоставляющего муниципальную услугу либо муниципального служащего

5.1.	Заявитель имеет право обратиться с жалобой на решения и действия (бездействие) муниципальных служащих, предоставляющих муниципальную услугу, принятые в ходе предоставления муниципальной услуги.
5.2.	Жалоба должна быть рассмотрена в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации.
5.3.	Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:
1) нарушение срока предоставления муниципальной услуги;
2) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Свердловской области, муниципальными правовыми актами городского округа для предоставления муниципальной услуги;
3) отказ в предоставлении муниципальной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Свердловской области, муниципальными правовыми актами городского округа, настоящим Регламентом;
4) требование с заявителя при предоставлении муниципальной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Свердловской области, муниципальными правовыми актами городского округа;
5) отказ начальника отдела по социальной сфере и культуре, оказывающего муниципальную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданном в результате предоставления муниципальной услуги документе либо нарушение установленного срока таких исправлений.
5.4.	Основанием для начала досудебного (внесудебного) обжалования является поступление жалобы в администрацию Верхнесалдинского городского округа.
5.5.	Жалоба подается в письменной форме, в том числе при личном приеме заявителя, в электронном виде в администрацию Верхнесалдинского городского округа или МФЦ.
Жалоба в письменной форме может быть также направлена по почте, через МФЦ, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Верхнесалдинского городского округа, единого портала государственных и муниципальных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услугу, а также может быть принята при личном приеме заявителя. 
5.6.	Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (при наличии), сведения о месте жительства заявителя – физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя – юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего муниципальную услугу, его должностного лица либо муниципального служащего;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего муниципальную услугу, его должностного лица либо муниципального служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
5.7.	В случае подачи жалобы при личном приеме заявитель представляет документ, удостоверяющий его личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5.8.	Жалоба на решения, действия (бездействие) администрации Верхнесалдинского городского округа, должностного лица администрации Верхнесалдинского городского округа, муниципального служащего администрации Верхнесалдинского городского округа подается в администрацию Верхнесалдинского городского округа и адресуется главе администрации Верхнесалдинского городского округа (лицу, его замещающему) по адресу: 624760, Свердловская область, город Верхняя Салда, улица Энгельса, дом № 46.
5.9.	Жалоба, поступившая в письменной форме в орган, предоставляющий муниципальную услугу, подлежит обязательной регистрации не позднее следующего рабочего дня со дня ее поступления с присвоением ей регистрационного номера.
5.10.	По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:
1) удовлетворение жалобы, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных администрацией Верхнесалдинского городского округа опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Свердловской области, муниципальными правовыми актами городского округа, а также в иных формах;
2)    отказ в удовлетворении жалобы.
5.11.	При удовлетворении жалобы администрация городского округа принимает исчерпывающие меры по устранению выявленных нарушений, в том числе по выдаче заявителю результата муниципальной услуги, не позднее пяти рабочих дней со дня принятия решения, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.
5.12.	Ответ по результатам рассмотрения жалобы направляется заявителю не позднее дня, следующего за днем принятия решения, в письменной форме.
5.13.	Ответ по результатам рассмотрения жалобы подписывается уполномоченным на рассмотрение жалобы должностным лицом администрации городского округа.
5.14.	Особенности подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) администрации городского округа, предоставляющей муниципальные услуги, и ее должностных лиц, муниципальных служащих администрации городского округа, предоставляющих муниципальные услуги, определены постановлением администрации Верхнесалдинского городского округа от 20.03.2019 № 1009 «Об утверждении Положения об особенностях подачи и рассмотрения жалоб на решения и действия (бездействие) администрации Верхнесалдинского городского округа, предоставляющей муниципальные услуги, и ее должностных лиц, муниципальных служащих администрации Верхнесалдинского городского округа, предоставляющих муниципальные услуги».
5.15.	Заявитель имеет право на получение информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы.
5.16.	Информация о порядке подачи и рассмотрения жалобы доводится до заявителя следующими способами:
путем использования услуг почтовой связи;
путем размещения на официальном сайте городского округа;
при личном обращении в администрацию городского округа;
посредством телефонной связи.
5.17.	В случае получения неудовлетворительного решения, принятого в ходе рассмотрения обращения в администрации городского округа, заявитель имеет право обратиться в судебные органы в установленном законодательством порядке.

Приложение № 1 
к Административному регламенту
«Выдача социальной карты»
Заместителю главы администрации
по управлению социальной сферой
Е.С. Вербах
от ___________________________
проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________________________
телефон: ______________________
Паспортные данные: __________________________________________________________________________________________ 

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне социальную карту для реализации проекта «Социальная карта» на территории Верхнесалдинского городского округа, так как являюсь _________________________________________________________
                                                           (указать категорию)

Примечание, Я, _________________________________________________
                                                         (фамилия, имя и отчество)
Даю согласие ___________________________________________________
                                (наименование органа местного самоуправления, подразделения)
В соответствии со статьей Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку своих персональных данных.

_________________                                                      ________________
           (дата)                                                                                                    (подпись)